Социологические исследования, направленные на оценку уровня развития двусторонних отношений, проведенные учеными из Казахстана и России в 2022-2023 годах зафиксировали одну любопытную тенденцию. Несколько замеров общественного мнения выявили желание видеть активное партнерство в медицинской сфере между Казахстаном и Россией как область расширения взаимодействия.
Центр Аналитических исследований “Евразийский мониторинг” побеседовал об особенностях международных коммуникаций в области общественного здравоохранения с Лейлой Азатбековной Ишбаевой (MBA Public Health), основателем и первым руководителем группы компаний Medical Management Group (MMG), одним из основателей ОЮЛ «Казахстанская ассоциация электронного здравоохранения и телемедицины», членом ассоциации «Primary Health Care», экспертом НПП «Атамекен», председателем Попечительского совета «Бизнес-академии «Dara»
Взаимодействие Казахстана и России в области общественного здравоохранения сложно описать в рамках короткого интервью.
Прежде всего нужно обратиться к истории. Наши страны, имеют опыт советского прошлого, в том числе в системе управления медициной. Системы здравоохранения в республиках бывшего СССР были организованы по так называемой «модели Семашко»[1]. Принятие этой модели здравоохранения, базовых ценностей общественного здоровья важный шаг для молодого советского государства, а также серьезный прорыв для развития медицины.
Важно знать, что Казахстан сыграл существенную роль в становлении и развитии современных стандартов оказания медицинских услуг для населения. Еще в 1978 году в Алматы была принята т.н. «Хартия здоровья», в которой было объявлено о всеобщем праве на доступ к базовым медицинским услугам на основе модели первичной медико-санитарной помощи.
Уже будучи независимым государством в 2018 году, мы повторили это успех, принимая на своей земле делегатов из 146 стран- участниц ВОЗ в рамках Глобальной конференции по первой медико-санитарной помощи. Итогом данного форума стала Астанинская декларация по первичной медико-санитарной помощи, которая подтвердила приверженность принципам здоровья, обозначенным в документе 1978 года. Астанинская декларация указала на большие изменения в здравоохранении, прошедшие за 40 лет, и призвала поставить все достижения медицинской науки на службу обществу для укрепления здоровья людей и соответственно повышения их качества жизни.
Нужно отдельно выделить взаимодействие Казахстана и России в период пандемии. Это яркий пример того, как сопредельные государства могут взаимодействовать в области эпидемиологического надзора и санитарно-эпидемиологического благополучия. Важно отметить, что, организуя борьбу с новой биологической угрозой, медики и эпидемиологи Казахстана и России принимали документы, необходимые для регулирования процесса в одинаковой логике и схожей философии. Ее суть состояла в стремлении уменьшить вероятность заражения путем проведения череды противоэпидемических мероприятий. В период пандемии у нас были очень похожие системы триажа[2], клинические протоколы диагностики, лечения и реабилитации ковидных больных. Для сравнения упомяну такую страну как Швеция, где сразу отказались от активных противоэпидемических мероприятий, разного рода барьерных ограничений. Казахстан и Россия реагировали по-другому, системы здравоохранения наших стран были привержены иной системе ответа на биологическую угрозу, исторически связанной, как я сказала ранее с моделью Семашко. Активность была направлена не только на борьбу с выявленными случаями COVID, но и на предотвращение, профилактику заражения.
Казахстан и Россия сохраняют приверженность участковой модели здравоохранения. У нас есть общие принципы построения обязательного медицинского страхования. В России она введена была раньше и работает порядка 15 лет, у нас эта система активно работает четвертый год. Обязательное медицинское страхование является одной из гибридных моделей финансирования здравоохранения, когда кроме прямых налогов есть еще и страховые платежи от работодателей и самозанятых граждан. В этом есть большая схожесть наших систем, к сожалению, мы и болеем одинаковыми “заболеваниями”, я имею в виду, что проблемы организационного характера, которые у наших стран очень похожие.
В основе эффективного общественного здравоохранения, направленного на сохранение максимально высоких критериев общественного здоровья, лежат не те ценности, которые сегодня актуализируются управленцами от медицины. Сейчас всячески продвигаются разного рода высокотехнологичные услуги, затратные в финансовом плане виды помощи. Но упускается тот факт, что общественное здравоохранение, в первую очередь, нацелено на профилактику и предотвращение заболеваний путем создания определенных условий, реализации комплекса мероприятий, связанных с предупреждением болезней, продлением жизни и улучшением ее качества.
Беспрецедентное развитие науки, появление множества инноваций, в том числе, в области диагностики заболеваний, появление новых видов терапии, доступность высокотехнологичных исследований идет вразрез с концепцией общественного здравоохранения, суть здесь в том, чтобы не допустить появления и развития болезни.
Технологический прогресс, наоборот, дает огромный инструментарий для лечения, и делает все для того, чтобы пациент попадал своеобразный круг заботы. Именно беспрецедентное развитие технологий дало толчок в успехах трансплантологии, сейчас очень много дискуссий о замене органов. И здесь, я хочу перейти к вашему вопросу о том проекте, который недавно анонсировали медики Узбекистана и России, я имею ввиду сеть центров трансплантологии. Оговорюсь, что трансплантология относительно недавно получила большое распространение, однако, только за последнее десятилетие в нашей стране проведено более 2,3 тысяч операций по трансплантации. В Казахстане был принят ряд важных мер направленных на расширение возможностей трансплантологии. В частности, в Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» были внесены понятия посмертного донорства, что значительно увеличило активность по пересадке органов. Обратите внимание на то, что совсем недавно разрешение на посмертное донорство позволило после смертии пациентки в результате нарушения мозгового кровообращения осуществить пересадку четырёх органов и спасти жизнь нескольким пациентам. Без активного обмена опытом сложно своевременно получать информацию не только о последних исследованиях, но и наладить своевременный обмен донорскими базами и пр., т. е. развитие трансплантологии возможно только на основе активного взаимодействия и обмена опытом.
Мы должны будем признать, что любые решения в управлении здоровьем в системе общественного здравоохранения нужно принимать на основе знаний, полученных в результате качественной работы, с качественными медицинскими данными. Подобный информационный обмен и полноценное перекрестное взаимодействие возможно только при построении действенной системы обратной связи. Именно этим и обусловлено стремление коллег из Узбекистана усилить взаимодействие с российскими трансплантологами. Важно отметить, что в развитии медицинской науки и инноваций очень важна роль личности такого масштаба и величины, например, как Сергей Владимирович Готье, который построил целые школы, с которыми успешно взаимодействуют все врачи на постсоветском пространстве. Для меня не возникает вопросов необходимости или целесообразности этих связей, без них никакого развития и поступательного движения вперед.
Что касается третьего вопроса, почему активно критикуется сейчас система здравоохранения.
Тенденция такова, что все страны в мире сегодня стремятся к тому, чтобы население могло получить 100% видов врачебной помощи бесплатно, но не все могут себе позволить с экономической точки зрения поддерживать такой объем гарантий. Статистика говорит о том, что страны ОЭСР к 2030 году будут тратить на здравоохранение более 20% своего ВВП. В абсолютных цифрах на сегодняшний день средний уровень расходов на здравоохранение в странах ОЭСР составляет от пяти до десяти тысяч долларов в год на человека, для сравнения в России по последним данным обнародованным экспертами Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ эта цифра составляет 1350 долларов в год на человека.
Согласно данным профильного министерства, расходы на здравоохранение в РК составляют порядка 2,4 трлн. тенге, поделим данную сумму 19 млн. жителей, пересчитываем на курс доллара и так мы получаем 280 долларов.
Согласно данных ВОЗ в 2013 году расходы на здравоохранение в Казахстане составляли в расчете на одного человека 492 доллара в год. Прошло 10 лет, выросло количество населения, при этом курс национальной валюты снизился в силу объективных причин. В течение последних десяти лет объем денег, отпускаемых на медицину, сократился практически вдвое. По оценке ВОЗ Казахстан относится к странам т.н. “четвертого сценария”, это значит, что в последние два десятилетия расходы на медицину снизились, и приоритет здравоохранения тоже снизился.
За тот же срок объем гарантий, которые взяло на себя государство в части медицинской помощи вырос практически в два раза, прибавились такие высокотехнологичные услуги магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография и прочие дорогостоящие методы лечения, также был расширенный объем стоматологической помощи.
Образно говоря взятие на себя “повышенных обязательств” без четкого планирования, привело к серьезному разрыву, это не столько “кассовый”, сколько понятийный разрыв. По уровню расходов на здравоохранение Казахстан находится где-то на уровне экваториальной Гвинеи, между странами Южной Америки и Африки. При этом требования к системе выдвигаются на уровне первой двадцатки стран ОЭСР. Гражданам Казахстана заявлен обширный объем гарантий, чисто математически это примерно 3000 строк перечня тарификатора. Медицина борется с непомерной регуляторной гильотиной. Простая попытка поиска по теме “медицина” в Информационно-правовой системе нормативных правовых актов “Адилет” выдаст примерно 23 тыс. результатов, понятно, что часть этих НПА утратило силу, но даже так, число правил и нормативов пугает.
По сути, от нашей медицины сегодня за африканские деньги требуют европейское качество в советских объемах при северокорейском регулировании. Скажу с абсолютной уверенностью, ни одна система здравоохранения в мире не способна соблюдать все эти условия, поэтому критика общественного здравоохранения абсолютно оправдана. А связано все это с тем, что был допущен ряд грубейших системных ошибок, которые привели к ситуации, которую мы и имеем. Если мы дальше, как страна не сможем признать наличие системных ошибок, которые были изначально заложены в результате мы потеряем свою систему здравоохранения.
Проблема состоит в том, что с одной стороны мы заявляем себя как приверженцы общественного здравоохранения, но при этом расходы на первичную медико-санитарную помощь которая является основой всего этого составляет только 20% от общего объема расходов, хотя эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют чтобы доля расходов на ПСМП составляла не менее 45% от общего объема расходов на здравоохранение, если строится действительно система общественного здравоохранения.
С одной стороны мы декларируем ценности общественного здоровья, а с другой наращиваем объемы технологичных процедур, понятно, что за 280 долларов особо разгуляться нет возможностей.
И выход тут в том, чтобы уйти от бинарности мышления. Проблема состоит в том, что, думая о медицине общество видит только пациента и врача, виня именно медика во всех проблемах больного. Но на самом деле реальность состоит в том, что строиться все должно с позиции тринитарного мышления, помимо врача и пациента в систему должен включаться управленец, который отвечает за то, как все организовано.
От качества управления зависит насколько пациент и врач понимают друг друга. Очень важно отметить, что у каждого из элементов системы должны быть свои права, обязанности и ответственность. У пациента есть права. Обязанности есть только у медицинского работника. Я не видела ещё ни одного серьезного медицинского чиновника который понёс действительно по-настоящему ответственность за те решения которые он принимает.
Нам нужны правильные качественные равноправные партнерские отношения со всеми сопредельными государствами для того чтобы строить региональные центры обмена опытом и совершенствования компетенций. Это очень важно при лечении редких, т.н. орфанных заболеваний, например, рак сетчатки, который встречается в периодичности 1 случай на 10 млн. человек. Если человек имел несчастье столкнуться с таким диагнозом, то без обмена информацией очень проблемно наладить качественную диагностику, ввиду малого количества страновых кейсов. Выход видится в необходимости всячески развивать полноценные профессиональные связи, как с Россией, так и с соседями по Центральной Азии.
В таких условиях наши врачи смогут профессионально расти, обмениваться опытом по сложным болезням, осваивать новые технологии лечения, наращивать навыки. Хорошими врачами не рождаются, ими становятся, в постоянной работе над собой идет процесс профессионального развития. Именно в области обмена опытом, в сфере медицинского образования и науки в полной мере раскрываются перспективы сотрудничества. У нас эти связи никогда и не рушились, если уж быть честными. Медицинское сообщество Казахстана всегда взаимодействовали с коллегами из России, Беларуси, традиционно наш юг очень активно обращается за помощью к узбекским врачам. У нас постоянно работает система обмена знаниями в виде мастер-классов, ординатур, резидентур, обмена опытом на уровне студентов и в последипломном периоде, мы постоянно взаимодействуем на различных конференциях и больших глобальных форумах в части организации здравоохранения. Всё это крайне важно и нужно для развития качественной системы общественного здравоохранения.
[1] модель национальной системы здравоохранения, в рамках которой медицинская помощь обеспечиваются иерархической системой государственных учреждений, объединённых в министерство здравоохранения и финансирующихся из национального бюджета. Обеспечение медицинскими услугами граждан страны предполагается всеобщим, равным и бесплатным, особое место уделяется работе по социальной гигиене и профилактике заболеваний
[2] распределение в приемном отделении медицинской организации поступающих больных на группы, исходя из срочности и однородности необходимых мероприятий